Le papillome, ou fibroépithéliome papillaire, est un néoplasme cutané bénin de nature virale. Il consiste en un stroma du tissu conjonctif recouvert d’épithélium, criblé de nombreux vaisseaux sanguins. Cette formation se présente sous la forme de papilles, bombées vers l’extérieur, poussant dans des directions différentes et ressemblant à des fleurs de chou-fleur. Un état dans lequel une personne a plusieurs papillomes est détecté, appelé papillomatose.

De par la nature de l’épithélium, le polype papillaire peut être squameux (recouvert d’un épithélium plat multicouche non carré) et en transition (recouvert d’un épithélium de transition). Dans le même temps, le stroma du tissu conjonctif peut être dense ou lâche, parfois avec des signes caractéristiques d’inflammation. La condition dans laquelle le stroma du polype papillaire est hautement développé et sclérosé est diagnostiquée comme étant un fibropapillome.

Une hyperkératose importante est caractéristique des papillomes cutanés (augmentation de l’épaississement de l’épiderme) et, pour les formations se développant sur les phanères muqueux, la kératinisation est moins prononcée.

Les papillomes peuvent être trouvés sur la peau du corps humain, sur les muqueuses de la cavité buccale et du nasopharynx, dans le larynx, sur les organes génitaux et sur la vessie.

Étiologie du papillomavirus

Le papillomavirus humain (VPH) appartient à la famille des papovirus du sous-groupe A. Il s’agit d’un petit agent pathogène thermostable qui survit bien dans l’environnement extérieur et subit un traitement thermique. Elle est dépourvue de supercapside et sa capside (membrane qui protège le génome viral des influences extérieures) est constituée de 72 capsomères. Le virus se multiplie lentement et n’est pas détecté dans le sang.

Le papillomavirus est un agent pathogène étiotrope, c’est-à-dire qu’il est capable d’infecter un épithélium plat multicouche kératinisé et non kératinisant (peau et muqueuses), ainsi qu’un épithélium cylindrique tapissant les poumons, le canal cervical et la prostate.

Pénétrant dans le corps de son propriétaire, le virus, se propageant dans le sang, se fixe sur les cellules de l’épithélium, s’introduit dans l’ADN et les oblige à travailler différemment. Une cellule infectée par un virus croît rapidement et se divise, ce qui entraîne, après un certain temps, une prolifération caractéristique sur la zone touchée.

Actuellement, la science dispose de données sur plus de 120 sérotypes du virus, dont 35 affectent l’épithélium tégumentaire et les muqueuses. Certains sérotypes de HPV peuvent provoquer le développement de pathologies cancéreuses. En fonction de leur aptitude à provoquer le cancer, ils sont divisés en 2 groupes principaux: les VPH oncogènes à faible risque et à haut risque.

Remarque: L’oncogénicité est la capacité du papillomavirus à provoquer une dégénérescence de la couche infectée de l’épithélium basal en cancer.

Les types 6, 11, 42 à 44 et 73 du VPH sont considérés comme des virus à faible risque oncogénique. Et 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 sont des types de HPV considérés comme dangereux, c’est-à-dire qu’ils peuvent, dans certaines conditions, provoquer le développement d’un processus malin. . Les plus défavorables, selon les experts, sont les types 16 et 18, provoquant un carcinome à cellules squameuses et un adénocarcinome.
Facteurs de risque déclenchant le développement de l’IVP

En premier lieu, selon les experts, il existe des caractéristiques de comportement sexuel et d’orientation sexuelle d’une personne. Ceux-ci incluent une vie sexuelle précoce, le changement fréquent de partenaires sexuels, le mépris de l’équipement de protection individuelle. Cependant, de nombreux auteurs soutiennent que la PVI est presque toujours associée aux MST (trichomonase, chlamydia, myco- et uréoplasmose, ainsi que l’herpès génital).

Le plus souvent, la maladie est détectée à un jeune âge (entre 18 et 30 ans). Cependant, en même temps, une auto-guérison peut survenir (phénomène d’élimination), atteignant 70%. Cependant, la malignité de la PVI survient le plus souvent entre 45 et 50 ans.

Il convient de noter que chez un patient à la fois, non pas un, mais plusieurs types de papillomavirus humain peuvent être détectés et la maladie est sujette à une rechute.

Moyens de transmission du papillomavirus

Le VPH est un agent infectieux qui infecte et transforme les cellules basales de l’épiderme. En conséquence, ils commencent à se diviser, formant un polype papillaire, ou papillome (Papilla en latin signifie mamelon, oma en grec signifie tumeur).

La transmission se produit par contact avec des personnes ou des animaux infectés présentant des signes évidents de maladie, ainsi qu’avec des porteurs de virus ne présentant aucune manifestation clinique de la maladie.

Les portes d’entrée pour l’introduction de l’infection sont divers microtraumatismes de la peau. L’infection se produit le plus souvent dans les zones les plus peuplées, en particulier lorsque l’air est plutôt humide (dans les gymnases, les bains et les piscines).

De plus, très souvent, les personnes qui coupent de la viande, de la volaille et du poisson (verrues de boucherie) souffrent d’infection par le virus du papillome humain.

Les verrues génitales, communément appelées verrues génitales, sont transmises par contact sexuel traditionnel, ainsi que par le sexe oral ou anal.

L’infection des nouveau-nés peut survenir lors du passage dans le canal utérin d’une mère infectée. Cependant, il existe des preuves d’infection intra-utérine par un virus, qui a donné naissance à des enfants infectés par césarienne.

La transmission par voie aérienne de l’infection du patient au personnel médical lors d’une intervention chirurgicale (vaporisation au laser ou coagulation par ondes radio) n’est également pas exclue.

Cependant, dans la pratique clinique, il existe un autre type de propagation du VPH: l’auto-infection (auto-inoculation). Ainsi, après l’épilation ou le rasage, des verrues planes peuvent apparaître sur le menton, les joues ou les jambes. De plus, les personnes qui se rongent les ongles ont souvent des verrues dans la région périunguale.

Les étapes du processus infectieux

1. Infection primaire.
2. Persistance (survie à long terme) du génome viral en dehors des chromosomes avec production de particules virales.
3. Intégration (interpénétration) de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte.
4. Mutations dans l’ADN cellulaire qui causent l’instabilité du génome.
5. Intégration de l’ADN viral dans le chromosome de l’hôte.
6. L’émergence d’un clone de cellules à ADN muté et la formation d’une tumeur.

La science a prouvé que l’infection à papillomavirus humain peut exister dans le corps sous deux formes:

Dans le premier cas, le virus vit et se multiplie, mais son ADN n’est pas inséré dans le génome cellulaire de l’hôte.

Dans le second cas, après l’infection et la pénétration dans la cellule hôte, de l’ADN viral est inséré dans le génome cellulaire et, par conséquent, déclenche le processus tumoral.

Cependant, de nombreux auteurs soutiennent qu’une seule infection de l’épithélium basal ne suffit pas à la dégénérescence des cellules cancéreuses.

Infections à l’origine du papillomavirus (des verrues au cancer)

Le VPH peut affecter de manière sélective l’épithélium basal de la peau et des muqueuses, provoquant l’apparition de verrues, de verrues génitales et d’autres formations caractéristiques bénignes et malignes. Cependant, très souvent, le processus infectieux peut être asymptomatique.

Jusqu’à récemment, l’infection à papillomavirus humain était liée à des maladies bénignes. Cependant, il est aujourd’hui considéré comme l’une des pathologies les plus graves transmises par contact sexuel.

Le plus souvent, le développement du processus pathologique est provoqué par des types de virus non oncogènes, et les tumeurs cutanées survenues dans ce cas sont plus probablement perçues comme un défaut esthétique. Cependant, si un être humain est infecté par les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 55, 56 et 58 du papillomavirus, une dysplasie cervicale modérée ou grave, un cancer non invasif et invasif des organes génitaux internes de la femme (vulve, , col utérin), rectum et pénis.

Symptômes et formes du VPH

Avec le développement de l’infection à papillomavirus humain, la période d’incubation dure le plus souvent 2-3 mois. Cependant, dans certains cas, il peut diminuer ou augmenter. En même temps, le VPH peut exister dans le corps humain dès sa naissance, mais du fait de la grande persistance du système immunitaire, de nombreuses personnes ignorent son existence et le virus ne peut se manifester que si le système immunitaire se dégrade.

Selon les statistiques, le papillomavirus a infecté plus de 85% de la population mondiale et, par conséquent, sa présence dans le corps est plus attendue que l’absence.

Lorsqu’un virus pénètre dans l’organisme, il peut se comporter différemment, c’est-à-dire se manifester sous la forme de divers types de formations bénignes sur la peau et les muqueuses. C’est pourquoi, en pratique clinique, plusieurs formes d’IVP sont considérées:

1. Forme clinique ou manifeste. Il se développe dans les troubles transitoires de l’immunité cellulaire (par exemple, pendant la grossesse), chez les patients infectés par le VIH et chez les personnes présentant une immunité spécifique du VPH limitée au plan génétique.
2. Une forme subclinique de papillomatose est détectée chez des individus immunocompétents.
3. Une forme cachée ou latente, apparaissant en l’absence totale de symptômes, est observée lorsque l’ADN viral pénètre dans le génome cellulaire.

Qu’est ce qu’une verrue?

Une verrue est le symptôme le plus caractéristique et le plus fréquent d’une infection à papilomavirus. Il s’agit d’une formation dense et convexe de forme arrondie avec des bords bien définis atteignant 1 cm de diamètre. La verrue se caractérise par une surface rugueuse et inégale et sa couleur peut varier du beige au noir. Le plus souvent, ces formations sont localisées sur les mains, les doigts, les coudes et les genoux. Il convient de noter qu’ils sont facilement blessés.

Qu’est-ce que le papillome?

Les papillomes sont des verrues rondes qui peuvent apparaître sur différentes zones de la peau (visage, bouche, bras et jambes, sous les bras, dans la zone décollettée et sur le cou, ainsi que sur les parties génitales). Ce sont des formations tubéreuses denses arrondies sur la jambe, brun clair, nacré, blanc ou rose, atteignant une hauteur de 1 cm, mais elles sont capables de se développer rapidement et occupent une grande surface de peau. Les papillomes répondent bien au traitement et, avec le temps, dans 20% des cas, ils peuvent disparaître d’eux-mêmes. Dans le même temps, le risque de développer une tumeur maligne est faible et la tumeur, très probablement, reste un simple défaut cosmétique.

Qu’est-ce qu’un condylome?

Le condylome est une tumeur bénigne sur un pédicule court, qui cause les types HPV 6 et 11. Selon de nombreux auteurs, ce sont les condylomes qui peuvent dégénérer en tumeurs cancéreuses. Le plus souvent, ils sont situés dans la région urogénitale, près de la bouche ou près de l’anus. Dans ce cas, les polypes papillaires se présentent sous la forme d’une éruption cutanée composée de nombreux éléments et possédant une propriété de fusion caractéristique. Très souvent, sur la membrane muqueuse des organes génitaux, il ressemble à celui du cockscomb. Pour cette forme de pathologie provoquée par le VPH, une croissance rapide est caractéristique. L’une de ses conséquences est l’émergence d’une tumeur de Bushke-Levenshteyn, caractérisée par sa taille énorme et capable de se développer à la fois vers l’extérieur et vers l’intérieur des tissus.

La couleur du condyle varie du rouge au brun sale, mais dans le même temps, dans la région génitale, ces formations peuvent être plus claires. Au toucher, ils sont plus doux et plus tendres que les papillomes et ressemblent extérieurement à une multitude de villosités accrochées à la base.

En pratique clinique, il existe trois types de verrues: épineuses, intraépithéliales (avec une croissance endophytique caractéristique à l’intérieur) et plates. Selon les experts, ils devraient tous être rapidement retirés.

À l’apparition des excroissances papillaires, l’exsudat commence à s’accumuler entre elles, leur surface est humidifiée, devient brillante et douloureuse, et une odeur désagréable, une macération, une infiltration et des poches peuvent apparaître. En règle générale, les verrues génitales se manifestent dans les endroits où les frictions et les traumatismes sont les plus importants lors des contacts sexuels.

Avec des lésions plus profondes de l’urètre, les patients développent des symptômes d’uréthrite (sensation de brûlure, inconfort pendant la miction, douleurs dans les organes génitaux externes et dans le bas de l’abdomen). Dans le cas où les patients présentent des verrues génitales géantes, elles conduisent à la destruction complète des tissus, très souvent en ulcération, ce qui entraîne à son tour le développement d’une infection secondaire.

Le condylome plat est une croissance à peine perceptible localisée sur les parois du vagin ou du col de l’utérus. En raison de leur invisibilité, les verrues planes sont très mal diagnostiquées, mais elles provoquent en même temps le développement de nombreux symptômes désagréables. Ceci est la survenue de pertes vaginales abondantes, ainsi que de saignements après un contact sexuel et de démangeaisons dans la région urogénitale.

Chez l’homme, ces formations peuvent se produire sur le pénis et dans l’urètre. Le plus souvent, ils ne dépassent pas la surface de la peau et sont donc presque imperceptibles. Cependant, ils sont capables de procurer un certain inconfort, des brûlures et des démangeaisons à leur propriétaire.

Si elles ne sont pas traitées, les verrues planes peuvent dégénérer en tumeurs malignes ou provoquer le développement de phimosis.

VPH et grossesse

Chez les femmes enceintes infectées par le papillomavirus, les verrues externes peuvent atteindre des proportions gigantesques et, dans cette situation, le pourcentage de différentes manifestations cliniques de la maladie devient beaucoup plus élevé. Cependant, après la naissance d’un enfant, une auto-guérison peut se produire. Cette situation s’explique par un changement du fond hormonal de la femme, une vascularisation accrue des tissus (formation de nouveaux vaisseaux sanguins), une microbiocénose vaginale altérée et, très probablement, un effet sur l’activité fonctionnelle des cellules du système immunitaire.

Toutes les femmes qui envisagent de devenir enceintes, les experts recommandent un examen complet afin de détecter une infection par le VPH. Si l’un des degrés de dysplasie cervicale ou d’autres formes cliniques de la maladie est présent, un traitement anti-inflammatoire et antiviral est prescrit à une femme enceinte.

Cependant, la forme latente d’infection par le virus du papillome humain n’est pas considérée comme une contre-indication à la grossesse.

Le traitement de l’IVP doit être effectué au cours du premier trimestre de la grossesse. Au cours de la même période, les condylomes exophytiques existants doivent être supprimés, leur croissance rapide pouvant survenir ultérieurement, entraînant diverses complications de la grossesse et de l’accouchement. En même temps, en présence de verrues génitales, un enfant peut être infecté par la papillomatose laryngée lorsqu’il passe par un canal génital infecté.

Diagnostic de l’IVP

Ces dernières années, la médecine a considérablement progressé dans le diagnostic de l’IVP. Cela est devenu possible grâce à la systématisation des données sur le VPH et des maladies qui y sont associées, à l’étude de tous les modes d’infection existants, à de nombreux mécanismes de la pathogenèse du processus infectieux et de l’état du système immunitaire, ainsi qu’à de possibles changements morphologiques.

Il existe plusieurs manières de diagnostiquer une infection à papillomavirus humain et, dans ce cas, les experts adhèrent aux algorithmes généralement acceptés:

• Les femmes et les hommes sexuellement actifs sont soumis au dépistage obligatoire du VPH.
• Les patients infectés par le VIH et les personnes présentant des symptômes de maladies sexuellement transmissibles doivent également être examinés.
• Personnes ayant des facteurs de risque avérés d’IVP.
• Les patients atteints de papillomes génitaux dans la cavité buccale et dans la région anogénitale.
• Patients souffrant de diverses pathologies du col utérin.
• Les couples qui planifient une grossesse.

Les principales méthodes de diagnostic de PVI

1. Inspection visuelle des lésions.
2. Utilisez une loupe et un colposcope.
3. Méthodes cytologiques de recherche.
4. Techniques de biologie moléculaire.
5. Étude histologique (pathologique).

Tous les patients qui sont examinés pour la présence de PVI sont simultanément examinés pour la syphilis , l’hépatite et le VIH, des frottis sont prélevés pour un examen bactérioscopique de la décharge de l’urètre, du vagin et du col de l’utérus, et une PCR et des tests bactériologiques pour les infections urogénitales sont prescrits.

En règle générale, la détection du papillomavirus ne pose pas de problème: l’infection est détectée au cours des examens standard effectués par un gynécologue ou un dermatologue. Avec des symptômes appropriés, une biopsie est effectuée. Dans le cas où le patient présente des condylomes plats, localisés dans la région anogénitale, afin de prévenir le développement de maladies malignes, des sérotypes de papillomavirus humain dotés d’un marqueur oncogène sont testés.

Traitement HPV

Il faut souligner que l’élimination des papillomes ne doit pas être considérée comme un remède complet contre l’infection à papillomavirus humain, car dans ce cas, une personne ne cesse pas d’être porteuse du virus, ce qui signifie que dans quelques années, des polypes papillaires peuvent réapparaître. C’est pourquoi, afin de prévenir les médecins, il est recommandé de procéder à la récupération de tout l’organisme.

Dans le cas où un papillomavirus est détecté chez une personne, le traitement n’est pas toujours prescrit, mais uniquement lorsque cela est nécessaire, c’est-à-dire en présence de symptômes caractéristiques. Le succès du traitement du VPH n’est possible que lorsque le patient reçoit un traitement antiviral et immunomodulateur adéquat. En pratique clinique, il existe plusieurs méthodes pour éliminer les papillomes et les verrues:

1. Cryodestruction ou élimination des néoplasmes à l’azote liquide.

2. traitement au laser.

3. Méthode par ondes radio.

Aujourd’hui, la plupart des experts recommandent à leurs patients de retirer les polypes papillaires à l’aide d’un couteau à laser ou à lame radio. Ces techniques garantissent une stérilité complète de la procédure effectuée et vous permettent également d’obtenir un résultat esthétique optimal, c’est-à-dire qu’après leur utilisation, les cicatrices et les cicatrices ne restent pas sur le corps du patient.

En ce qui concerne la procédure de retrait au laser des formations, en plus d’une précision inégalée, le faisceau laser désinfecte parfaitement la plaie et a un effet régénérant sur la peau, c’est-à-dire qu’il stimule le processus de cicatrisation. C’est une technique idéale qui a fait ses preuves en gynécologie dans le traitement de la papillomatose des organes génitaux externes, ainsi qu’avec son aide, les néoplasmes cutanés et muqueux, provoqués par le VPH chez l’homme, sont supprimés.

Le plus souvent, après le retrait du polype papillaire, le matériel excisé est envoyé au laboratoire d’histologie pour une étude de diagnostic.

4. La thérapie immunomodulatrice est indiquée à tous les patients soumis à l’élimination des papillomes, ce qui permet de consolider le résultat obtenu. Grâce à son aide, l’activité du virus est réduite ainsi que la prévention de l’apparition de nouvelles manifestations du VPH.

5. Très souvent, dans le traitement de l’infection à pallomavirus, des préparations d’interféron sont prescrites (substances à base de protéines qui augmentent les défenses immunitaires de l’organisme contre les infections virales).

6. La thérapie à l’ozone a fait ses preuves. Cette technique innovante inclut la formulation de compte-gouttes d’ozone qui renforcent le système immunitaire et inhibent l’activité virale. Il utilise une solution saline conventionnelle saturée de gaz, qui conserve ses propriétés dans les 20 minutes qui suivent la saturation. Les compte-gouttes d’ozone à effet antiviral saturent d’oxygène les tissus et les organes, restaurent la composition cellulaire des tissus affectés, éliminent les toxines et améliorent le bien-être général du patient. Après un tel traitement, toutes les manifestations de la PVI disparaissent pendant 5 voire 10 ans.

Dans le cas où le VPH à haut risque est traité, le patient doit consulter un oncologue et subir un examen cytologique.

7. On prescrit à tous les patients après le traitement des médicaments qui accélèrent la guérison de la peau.

Remarque: la thérapie est considérée comme réussie uniquement après une guérison uniforme de la peau.

Traitement de l’IVP de la zone anogénitale

Lorsque des condylomes plats se trouvent dans la zone anogénitale, les mesures suivantes sont prises pendant le traitement:

Intervention destructive visant à détruire les polypes papillaires et à éliminer une zone altérée de l’épithélium;

Traitement immunomodulateur et immunostimulant;

La nomination de médicaments antiviraux qui affectent la réplication, la transcription et la transformation de l’ADN viral;

Prescrire des médicaments cytotoxiques qui endommagent ou détruisent les cellules infectées par le virus en prolifération;

Traitement symptomatique et traitement des pathologies associées.

Remarque: à l’heure actuelle, certains spécialistes conduisent une thérapie photodynamique impliquant l’utilisation de photosensibilisants (substances photosensibles). Cependant, un tel traitement n’a pas encore trouvé son application dans une large pratique. Il existe également une autre technique au stade des essais cliniques. C’est ce qu’on appelle la vaccination prophylactique et thérapeutique.

Lorsque les verrues exophytiques sont détectées et en présence d’un tableau clinique typique de la papillomatose, on prescrit un traitement combiné aux patients, avec élimination ultérieure des néoplasmes. Quelques jours avant l’opération, un traitement avec des immunomodulateurs, des interférons et des agents antitumoraux est effectué. Cependant, il convient de noter que cette méthode, selon la plupart des experts, ne donne pas un effet thérapeutique prononcé.

Cependant, certains patients essaient de se débarrasser des polypes papillaires avec des produits chimiques. Je tiens à souligner que cette technique est inefficace, nécessite une exposition répétée et conduit également à la formation de tissu cicatriciel.

Les manifestations non cliniques de la PVI qui ne sont pas visibles à l’œil nu sont traitées de la même manière que les formes exophytiques, mais le médecin doit avoir une compréhension complète du volume des tissus affectés par le virus. Sinon, il serait plus sage de procéder à une surveillance dynamique et à l’utilisation de l’immunothérapie locale.

Dans la forme latente d’infection par le virus du papillome humain, le traitement n’est généralement pas appliqué car, dans ce cas, une pharmacothérapie coûteuse est inefficace et, très souvent, dans un délai de 1 à 2 ans, une auto-guérison se produit chez les porteurs du virus (plus souvent chez les jeunes femmes et hommes).

Cependant, la forme latente de l’IVP (10 à 10% des cas) devient parfois subclinique. En règle générale, certains facteurs défavorables y contribuent, ainsi que des processus infectieux-inflammatoires se développant dans la région anogénitale ou dans une autre zone touchée. Avec l’affaiblissement des forces immunitaires de l’organisme et le développement de maladies endocriniennes chroniques du PVI, peut se transformer en une forme manifeste.

Le plus souvent, le pronostic de cette maladie est positif. Cependant, dans certains cas, après le retrait des polypes papillaires, des rechutes peuvent se produire, ainsi que des rechutes qui se transforment en formes malignes. C’est pourquoi tous les sujets immunodépresseurs âgés de deux ans ont fait l’objet d’une observation dynamique, d’un contrôle du statut immunitaire ainsi que d’une colposcopie régulière avec études cytologiques ultérieures. Dans chaque cas, le traitement de l’IVP est prescrit individuellement, en tenant compte de l’âge du patient, de son statut immunitaire, de la localisation du processus pathologique, de la nature des changements dans la région du canal cervical, ainsi que des infections urogénitales concomitantes et des pathologies somatiques chroniques.

Prévention PVI

Selon les experts, seule la prévention du VPH peut réduire le risque de cancer du col utérin et de cancer du pénis. Aujourd’hui, les méthodes préventives suivantes sont utilisées:

1. Prévention primaire de l’infection à papillomavirus humain. Il prévoit la détection rapide des facteurs de risque et la prévention de la propagation de l’infection, ainsi que la mise au point de vaccins préventifs et d’autres méthodes permettant de prévenir le développement de la papillomatose.
2. La section de prévention secondaire est un diagnostic de dépistage, c’est-à-dire un examen médical complet du corps humain, qui permet de détecter la maladie aux premières dates de son développement.
3. La prévention tertiaire de l’IVP prévoit une réduction de la fréquence de récurrence de la maladie chez des individus précédemment infectés.

Dans le même temps, les travaux de déminage, qui expliquent les aspects de la maladie parmi la population, en particulier parmi les adolescents qui commencent tout juste à avoir des relations sexuelles, constituent un aspect préventif important.

Un moyen très simple, mais en même temps efficace, de prévenir l’infection par le VPH consiste à utiliser des méthodes de barrière de contraception et une enquête préliminaire auprès des couples envisageant une relation sexuelle.

Selon de nombreux experts, la vaccination prophylactique contre le papillomavirus humain est également une méthode efficace de prévention primaire (surtout si le vaccin est administré avant le début de l’activité sexuelle).